FORMULARIO DE SOLICITUD DE BIENES Y/O SERVICIOS SOCIALES FECHA DE LA SOLICITUD DATOS DEL SOLICITANTE Nombres y Apellidos Número de cédula Teléfono Móvil Teléfono fijo Cantón: —Please choose an option—GualaquizaHuamboyaLimonIndanzaLogronoMoronaPabloSextoPaloraSanJuanBoscoSantiagoSucuaTaishaTiwintza Parroquia: —Please choose an option—BomboizaNueva TarquiSan Miguel de CuyesAmazonasChigüindaBermejosEl RosarioEl IdealGualaquizaMercedes Molina Parroquia: —Please choose an option—HuamboyaChiguaza Parroquia: —Please choose an option—ChiviazaYunganzaSan AntonioSan Miguel de ConchayIndanzaGeneral Plaza Parroquia: —Please choose an option—LogroñoShimpisYaupi Parroquia: —Please choose an option—AlshiCuchaentzaGeneral ProañoRío BlancoSan IsidroSevilla don BoscoSinaíZúñacMacas Parroquia: —Please choose an option—Pablo Sexto Parroquia: —Please choose an option—Palora - MetzerasSangay16 de AgostoArapicosCumandá Parroquia: —Please choose an option—San Juan BoscoSan Carlos de LimónPan de AzúcarSan Jacinto de WakambeisSantiago de Pananza Parroquia: —Please choose an option—MéndezCopalChupianzaSan Luis del AchoSan Francisco de ChinimbimiPatucaTayuza Parroquia: —Please choose an option—SucúaAsunciónHuambiSanta Marianita de Jesús Parroquia: —Please choose an option—TaishaHuasagaTuutinentzaMacumaPumpuentsa Parroquia: —Please choose an option—SantiagoSan José de Morona Comunidad Referencia domiciliaria: Seleccionar la casilla correspondiente: Adulto mayor a 65 años: SINO Persona con enfermedad catastrófica: SINO En caso afirmativo Diagnóstico CIE 10, según certificado médico: Persona con discapacidad: SINO Tiene carnet de discapacidad: SINO Tipo de discapacidad según carnet (Seleccione la casilla correspondiente): FísicaPsicosocialIntelectualLenguajeAuditiva Servicios Sociales: Afectado(a) por flagelo de la vivienda o desastres naturales: SINO Víctima de violencia con boleta de auxilio: SINO Solicito su apoyo con: (seleccione la casilla correspondiente) Kit de alimentosKit de vajillaKit de dormirKit de emergenciaPasajesHospedajeServicios exequialesPlanchas de zincCapacitaciones Información adicional: Solicitud realizada a nombre: (seleccione la casilla correspondiente) PropioRepresentanteAutoridad comunitariaAutoridad parroquial Especifique: Adjuntar los siguientes archivos: Suba su cédula de identidad Certificado médico EVIN Carnet de discapacidad Cita médica Informe Bomberos Cedula del representante Certificado de defunción Informe Social Orden de cuidado Boleta de auxilio Otros habilitante Especificar otros habilitantes: Nota: Al firmar el presente documento, el solicitante declara que entiende que la cantidad de servicios o bienes entregados a un mismo ciudadano o grupo dependerá del caso específico, disponibilidad y/o demanda general de la población, así como de los recursos presupuestarios del GAD de Morona Santiago. Beneficiarios registrados Fecha Nombres Canton Comunidad Fecha Nombres Canton Comunidad No Record(s) Found
