Gobierno de Morona Santiago-
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Formulario de acceso a Terapias Y/O Servicios

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FORMULARIO DE ACCESO A LAS TERAPIAS Y/O SERVICIOS

    SELECCIONAR LA FECHA ACTUAL

    DATOS DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE


    BENEFICIARIO



    Grupo de atención prioritaria: (Marque los casilleros correspondiente)

    Adjunte los siguientes archivos:

    Suba su cédula de identidad
    Suba su Carnet de Discapacidad
    Suba su Certificado médico
    Suba su documento de Poder Especial
    Suba otros documentos

    SERVICIOS Y/O TERAPIA SOLICITADA. (Marque los casilleros correspondientes)

    TIPO DE TERAPIA:
    SERVICIO:
    OTROS SERVICIOS:
    Nota: Al firmar el presente documento el solicitante declara que entiende que la cantidad de servicios o bienes a entregar a un mismo ciudadano o grupo depende del caso específico, de la disponibilidad y/o demanda general de la población, así como de los recursos presupuestarios del Gobierno de Morona Santiago, además los bienes y/o servicios que reciban los usuarios se regirán estrictamente a los términos y condiciones que se encontraran plasmados en el acta de entrega-recepción. En calidad de beneficiario/a, declaro que pertenezco al Grupo de atención prioritaria y que los motivos expuestos obedecen a la verdad, por ello la utilización de los bienes y/o servicios otorgados por el Gobierno Provincial serán empleados acordes su naturaleza y únicamente con el fin expuesto en la solicitud. Acepto que, en caso de contravenir la declaración descrita en el párrafo precedente, Gobierno Provincial pueda requerirme y retirar los bienes y/o servicios entregados, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal a la que hubiere lugar. Manifiesto que los datos arriba expuestos se ajustan a la realidad y regirán mi comportamiento como usuario del Centro de Atención Integral- dirección de desarrollo social, inclusión e interculturalidad

    Beneficiarios registrados


    Fecha Nombres Canton Comunidad TipoTerapia Servicio OtrosServicios
    Fecha Nombres Canton Comunidad TipoTerapia Servicio OtrosServicios
    2024-04-04 Israel Antich Ankuash Sucua Seipa Psicología Clínica Silla de ruedas postural niño Charlas en el área de Estimulación Temprana
    2024-04-04 Israel Antich Ankuash Taisha Macuma Psicología Clínica Silla de ruedas de adulto Charlas en el área de Fonoaudiología (Terapia de lenguaje)
    2024-04-03 Leonardo Antich Ankuash Sucua Fonoaudiología (Terapia de Lenguaje) Silla de ruedas de adulto Charlas en el área de Fonoaudiología (Terapia de lenguaje)
    2024-04-03 Leonardo Antich Ankuash Sucua Fonoaudiología (Terapia de Lenguaje) Silla de ruedas de adulto

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